Wniosek o wymeldowanie
Wniosek o wymeldowanie
............................................ ............... dnia ..............
imię i nazwisko
...........................................
adres
..........................................
Urząd Miasta …………………
Wydział Spraw Obywatelskich
WNIOSEK O WYMELDOWANIE
Zgodnie z art. 15 ust.2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (tekst jednolity Dz.U. z 2006 r. Nr 139, poz.993)
Proszę o wymeldowanie wskazać imię i nazwisko
z pobytu stałego/czasowego* trwającego ponad .............. miesiące* z lokalu nr. ............ przy ulicy ......................................z powodu nie zamieszkiwania od ........................................................... określić datę opuszczenia lokalu
Informuję, że wyżej wymieniona osoba opuściła z własnej woli przedmiotowy lokal, którego jestem właścicielem/głównym najemcą/zarządcą*........................................... W mieszkaniu pozostawił(a)/nie pozostawił(a)* swoje rzeczy osobiste i inne przedmioty stanowiące jej własność oraz posiada klucze/nie posiada kluczy* do wskazanego lokalu ..........................
Wyżej wymieniona osoba obecnie przebywa
...................................................................................................
podać adres jeśli jest znany
i pracuje
....................................................................................................
podać adres jeśli pracuje
...........................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
- kserokopia tytułu prawnego do lokalu np.umowy najmu, aktu notarialnego mieszkania
- jeżeli była orzeczona eksmisja to kserokopia wyroku sądu i protokołu z jej wykonania
Opłata:
za wniesienie wniosku – 5,00 zł opłaty skarbowej
za każdy załącznik – 0,50 zł opłaty skarbowej
* niepotrzebne skreślić